Controversias en la terapia nutricional de la pancreatitis aguda grave / Controversies in nutrition therapy of severe acute pancreatitis

La clasificación de la severidad de la pancreatitis aguda ha cambiado con la actualización de Atlanta del 2012. Las recomendaciones de terapia nutricional en los casos de pancreatitis aguda grave no están sustentadas en estudios con alto nivel de evidencia, en los estudios se incluyen pacientes con los diferentes grados de severidad, se usa la clasificación de Atlanta 2002 para definir la pancreatitis aguda grave y, en la mayoría de los estudios experimentales, los controles son pacientes con nutrición parenteral. Se realiza una revisión narrativa de la evidencia actual publicada, analizando las características clínico epidemiológica de los pacientes y los resultados obtenidos. Así, se proponen características que deben ser consideradas en estudios futuros sobre el tema.

The classification of the severity of acute pancreatitis has changed with respect to the Atlanta update of 2012. The recommendations for nutritional therapy in cases of severe acute pancreatitis are not supported by high-level studies, as studies contain a mix of patients with different degrees of severity. The Atlanta 2002 classification is used to define severe acute pancreatitis and, in most of experimental studies, controls are patients with parenteral nutrition. A narrative review of the current published evidence is carried out analyzing the clinical and epidemiological characteristics of the patients in these results and characteristics to be included in future studies are proposed.

The Effect of Thymosin Alpha 1 on Severe Acute Pancreatitis in Rats / Estudios sobre el efecto de la timosina alfa 1 sobre la pancreatitis aguda grave en ratas

ABSTRACT Objective: To observe the effect of thymosin alpha l (Tα1) on severe acute pancreatitis (SAP) in rats. Methods: Twenty-four adult male Sprague-Dawley rats were randomly divided into three groups (eight in each group): control group (Group A), SAP group (Group B) and Tα1 treatment group (Group C). Animal models of SAP were made by retrograde injection of 5% sodium taurocholate into the biliopancreatic duct. Rats in Group C were treated with Tα1 (6 mg/kg) via intraperitoneal administration prior to SAP modelling. Eight rats in each group were sacrificed at 12 hours, respectively, after modelling. The serum levels of amylase, tumour necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-lβ (IL-lβ and interleukin-6 (IL-6) were detected in each group. The pathological scores of the tissue in the pancreas head were observed by light microscopy. Results: The levels of serum amylase of Group B were 6378 ± 538 U/L, which were significantly higher than those (4587 ± 478 U/L) of Group C (p < 0.05). The levels of serum TNF-α of Group B were 360.32 ± 28.67 pg/mL, which were higher than those (269.99 ± 26.11 pg/mL) of Group C (p < 0.05). The levels of serum IL-lβ of Group B were 435.93 ± 36.00 pg/mL, which were higher than those (312.42 ± 17.89 pg/mL) of Group C (p < 0.05). The levels of serum IL-6 of Group B were 433.90 ± 28.36 pg/mL, which were higher than those (289.98 ± 23.00 pg/mL) of Group C (p < 0.05). The pancreatic pathological scores of Group B were 13.34 ± 2.19, which were higher than those (6.39 ± 1.86) of Group C (p < 0.05). Conclusion: Thymosin alpha 1 could decrease proinflammatory cytokines and reduce pancreas injury and had a protective effect in rats with SAP. This provides a new strategy for the clinical treatment of SAP.

RESUMEN Objetivo: Observar el efecto de la timosina alfa l (Tα1) sobre la pancreatitis aguda grave (PAG) en ratas. Métodos: Veinticuatro ratas Sprague-Dawley adultas machos fueron divididas aleatoriamente en tres grupos (ocho en cada grupo): grupo de control (grupo A), grupo de PAG (grupo B) y grupo de tratamiento con Tα1 (grupo C). Los modelos animales de PAG fueron creados mediante inyección retrógrada de taurocolato de sodio al 5% en el conducto biliopancreático. Las ratas del grupo C se trataron con Tα1 (6 mg/kg) via administración intraperitoneal antes del modelado de PAG. Las ocho ratas en cada grupo fueron sacrificadas a las 12 horas, respectivamente, después del modelado. Los niveles séricos de amilasa, factor-α de necrosis tumoral (TNF-α), interleucina-β (Il-β) e interleucina-6 (IL-6) fueron detectados en cada grupo. Las puntuaciones patológicas del tejido en la cabeza del páncreas fueron observadas mediante microscopía de luz. Resultados: Los niveles de amilasa sérica del grupo B fueron 6378 ± 538 U/L, y resultaron significativamente más altos (p < 0.05) que los niveles 4587 ± 478 U/L del grupo C. Los niveles séricos de TNF-α del grupo B fueron 360.32 ± 28.67 pg/mL, y resultaron ser más altos (p < 0.05) que los 269.99 ± 26.11 pg/mL del grupo C. Los niveles séricos de Il-β del grupo B fueron 435.93 ± 36.00 pg/mL, y fueron más altos (p < 0.05) que los 312.42 ± 17.89 pg/mL) del grupo C. Los niveles de suero IL-6 del grupo B fueron 433.90 ± 28.36 pg/mL, y resultaron ser más altos (p < 0.05) que los 289.98 ± 23.00 pg/mL del grupo C. Las puntuaciones patológicas pancreáticas del grupo B fueron 13.34 ± 2.19, y resultaron ser más altas (p < 0.05) que las puntuaciones 6.39 ± 1.86 del grupo C. Conclusión: La timosina alfa pudo disminuir las citoquinas proinflamatorias y reducir la lesión del páncreas, y tuvo un efecto protector en las ratas con PAG. Esto ofrece una nueva estrategia para el tratamiento clínico de PAG.

Índice clínico de gravedad en pancreatitis aguda como predictor de mortalidad en pancreatitis aguda en el servicio de urgencias / Bedside index for severity in acute pancreatitis as a predictor of mortality in acute pancreatitis in the Emergency Service

Resumen Objetivo: Determinar el BISAP como predictor de mortalidad en pancreatitis aguda en el servicio de urgencias. Materiales y métodos: Estudio de cohorte en pacientes con pancreatitis aguda atendidos en urgencias; se formaron dos grupos de acuerdo con el puntaje de BISAP, bajo riesgo (0-2) y alto riesgo (3-5). El tamaño de la muestra para cada grupo fue de 23,76; sin embargo; se trabajó con 111 pacientes de bajo riesgo y 23 de alto riesgo. La técnica muestral fue no aleatoria por cuota. La mortalidad se midió a las 24 h y a los 7 días. El análisis estadístico incluyó regresión logística y cálculo de la probabilidad. Resultados: Cuando el puntaje BISAP es de alto riesgo, la probabilidad de morir a las 24 h es del 22,7%, y del 76,5% a los 7 días (Chi2 = 13,91; p = 0,002). Discusión y conclusión: El score BISAP permite predecir la probabilidad de morir a las 24 h y a los 7 días.

Abstract Objective: To determine BISAP as a predictor of mortality in acute pancreatitis in the Emergency Service. Materials and methods: A cohort study in acute pancreatitis in emergency service, two groups were formed according to BISAP score, low risk (0-2) and high risk (3-5). The total sample for each group was 23.76, nevertheless it was worked with 111 patients of low risk and 23 of high risk. The sampling technique was non-randomized by quota. Mortality was measured at 24 h and at 7 days. Statistical analysis included logistic regression and probability calculation. Results: When the BISAP score is high risk the probability of dying at 24 h is 22.7% and 76.5% at 7 days (Chi2 = 13.91, P=.002). Discussion and conclusion: The BISAP score allows predicting the probability of dying at 24 h and at 7 days.

Pancreatitis aguda grave, manejo quirúrgico en un hospital de tercer nivel / Severe acute pancreatitis: surgical management in a third-level hospital

Introducción: La pancreatitis aguda grave está asociada a una mortalidad de 10 a 30 % en centros hospitalarios especializados y representa 20 % de los diagnósticos de pancreatitis. Las indicaciones para tratamiento quirúrgico son necrosis infectada, necrosis persistente, pancreatitis fulminante o complicaciones agudas de la pancreatitis como hemorragia o perforación intestinal. Métodos: Estudio que incluyó pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de pancreatitis aguda grave del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2007. Resultados: Se analizaron los expedientes de 82 pacientes, 63.4 % fue del sexo masculino; la etiología más frecuente de pancreatitis fue la biliar, en 63.4 %. La morbilidad fue de 62.19 %; 35.36 % presentó complicaciones pulmonares, 15.85 % fístula enterocutánea y 10.9 % hemorragia. La mortalidad fue de 20.73 %. Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave fueron tratados en la unidad de cuidados intensivos; la nutrición parenteral se indicó en pacientes con intolerancia a la vía oral e imposibilidad de colocar una sonda nasoyeyunal; como terapia antibiótica profiláctica se utilizó un carbapenémico. Las indicaciones quirúrgicas se limitaron a necrosis pancreática infectada, necrosis pancreática estéril persistente, pancreatitis aguda fulminante e hipertensión intraabdominal y complicaciones como perforación intestinal y sangrado. Conclusiones: En los pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda manejo por un equipo multidisciplinario en una unidad de cuidados intensivos; la nutrición parenteral y los antibióticos deben ser bien valorados y no utilizarlos en forma rutinaria, y una vez diagnosticada la pancreatitis grave su uso debe ser sistemático.

BACKGROUND: Severe acute pancreatitis has a reported mortality of 10-30% in specialized hospitals, representing 20% of patients diagnosed with acute pancreatitis. Indications for surgery are infected necrosis, necrosis persistent, fulminant pancreatitis or acute pancreatitis complications such as bleeding or intestinal perforation. METHODS: We studied patients diagnosed with pancreatitis from January 1, 2000 to December 31, 2007. RESULTS: We analyzed records of 82 patients, 63.4% were male and the most common etiology of pancreatitis was biliary in 63.4% of patients. Morbidity was 62.19%; 35.36% had pulmonary complications. In 15.85% of patients there was enterocutaneous fistula and 10.9% had bleeding. Mortality was 20.73%. In our hospital, all patients with severe acute pancreatitis are managed in the intensive care unit. Parenteral nutrition is only indicated in patients intolerant to oral feeding or with inability to place a nasojejunal tube. Use of antibiotics is based on carbapenem, and surgical indications are infected pancreatic necrosis, persistent sterile pancreatic necrosis, fulminant acute pancreatitis and abdominal hypertension, and complications such as intestinal perforation and bleeding. CONCLUSIONS: It is recommended that patients with severe acute pancreatitis are managed by a multidisciplinary team in an intensive care unit. The role of parenteral nutrition and antibiotics should be individualized.

Soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave / Nutritional support in patients with severe acute pancreatitis

La pancreatitis aguda, especialmente en su forma grave, está asociada con una respuesta inflamatoria sistémica que lleva a un estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo, en el que se requiere un excelente soporte nutricional que permita mantener la integridad estructural y la función de los órganos vitales con un estímulo mínimo de la secreción pancreática.La nutrición parenteral total era el soporte de elección, que permitía obtener todos los beneficios de la nutrición temprana sin estimular la secreción pancreática; pero la evidencia actual muestra mayores beneficios con la nutrición enteral, porque se asocia con menos complicaciones infecciosas y metabólicas y con disminución en los costos. Por ello las guías actuales de tratamiento de la pancreatitis aguda grave recomiendan como primera elección el soporte nutricional enteral.